Urgence - Traumatisme abdominal pénétrant

URGENCES VITALES

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TRAUMATISME ABDOMINAL PENETRANT

-           Organes pleins le plus souvent atteints (grêle dans 50 % des cas, côlon dans 30 % des cas).

DIAGNOSTIC POSITIF

Contexte

-           Traumatisme : arme blanche, arme à feu, trauma simple ou polytraumatisé

-           Mécanisme lésionnel (type d’arme, calibre de l’arme à feu, longueur de lame, direction du coup)

-           Alcoolisme aigu

-           ATCD médico-chirurgicaux

-           Traitements suivis

Signes fonctionnels

-           Douleur spontanée abdominale, pelvienne, lombaire, thoraco-abdominale ou génitale

-           Agitation, dyspnée

-           Troubles de conscience, obnubilation voire coma

Examen clinique

-           Signes de choc (pouls filant, PA en baisse, différentielle pincée, pâleur cutanéo-muqueuse, extrémités froides, angoisse, agitation, polypnée, soif, sueurs)

-           Conjonctives décolorées et temps de recoloration cutanée > 2 s

-           Plaie de l’abdomen ou dans les territoires limitrophes, orifices d’entrée et de sortie+++ (ne pas hésiter à retourner le patient prudemment)

-           Eviscération

-           Douleur à la palpation : recherche d’une défense, d’une contracture

-           Matité (viscère plein) ou tympanisme (viscère creux) abdominal

-           Touchers pelviens

-           Pouls fémoraux : présence, symétrie, souffle

-           Lésions associées : hémorragie extériorisée, polytraumatisme

-           Examen général complet (hémothorax, pneumothorax, tamponnade, neurologique, des membres inférieurs)

Monitoring

-           Scope

-           SpO2

-           Hémocue : normal ou en baisse

-           Bandelette urinaire

Il faut rechercher, en fonction du trajet présumé de la balle ou de l’arme blanche, les organes potentiellement atteints.

Recherche de l’importance du trajet par un stylet ou un cathlon.

TRAITEMENT

SYMPTOMATIQUE

GRAVE (PAS < 80 mmHg)

-           Collapsus (but : obtenir une PA systolique environ 80-90 mmHg) :

• o    2 grosses voies veineuses dans le territoire cave >
• o    Prélèvement de sang pour groupe, Rh
• o    Remplissage par macromolécules si possible chauds, avec système de blood pump
• o    Pantalon antichoc gonflé au maximum à 80 mmHg pour les membres inférieurs et 60 mmHg pour l’abdomen

-           Troubles de conscience – détresse respiratoire :

• o    Intubation oro trachéale, après induction par étomidate (0,2 mg/kg en IVL), ou kétamine (2 mg/kg en IVL) + Célocurine 1 mg/kg en IVD
• o    Ventilation mécanique en FiO2 = 1

PAS GRAVE

-           Position allongée, jambes surélevées ou fléchies (diminution de la douleur)

-           Pantalon antichoc non gonflé

-           VVP (14-16 G) dans le territoire cave > avec sérum physiologique

-           Prélèvements pour groupe, Rh

-           Analgésie : fonction de l’intensité douloureuse (voir Techniques – Traitement des douleurs aigues en situation d’urgence)

ASSOCIE

-           Ne pas tenter de retirer l’arme blanche si encore en place

-           Ne pas tenter de réintégrer les viscères

Protéger par des pansements stériles imbibés de NaCl 0,9 % si possible chaud

-           Protection des plaies par pansement occlusif imbibé d’antiseptique

-           Oxygénothérapie pour SpO2 > 95 %

-           Protection thermique

-           Sonde gastrique

STRATEGIE DE TRANSPORT

-           Transport médicalisé systématique en milieu hospitalier dans un service de réanimation ou réveil, à proximité d’un service de chirurgie viscérale et thoracique.

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT :

-           Conscience, FC, PA, FR ou pressions d’insufflation, scope, SpO2, ET CO2, auscultation cardio pulmonaire, hémocue

IMPORTANT

-           Sanction chirurgicale à ne pas tarder sur le terrain (pré-bilan très rapide)

-           Mortalité plus grande des plaies par arme à feu

-           ATTENTION : toute plaie thoracique au-dessous du 4ème espace intercostal peut être également abdominale.