Urgence - Réanimation 15 bis
infectiovigilance
les infections nocosomiales
Les infections nocosomiales (IN) sont des infections contractées dans un établissement de santé. Elles peuvent toucher les personnes soignées ainsi que les professionnels de santé en raison de leur activité. En France, les données en matière de surveillance des IN, issues de diverses enquêtes nationales ou de réseaux interétablissements, montrent que les IN les plus fréquentes sont les infections urinaires, suivies par les infections respiratoires et celles du site opératoire. La fréquence et la nature de ces infections sont influencées par l’état pathologique des patients. Certains services hospitaliers ont un taux plus élevé d’IN, car ils rassemblent une plus forte proportion de patients fragilisés ou dont l’état nécessite la pratique d’actes invasifs. C’est le cas des services de réanimation, de chirurgie et de soins de suite et de longue durée. Si la fréquence des IN est comparable en France à ce qui est observé dans d’autres pays, la résistance des bactéries aux antibiotiques est plus fréquente dans notre pays que dans d’autres pays européens, notamment parmi les pays d’Europe du Nord.
la lutte contre les infections nocosomiales
Elément fondamental de la politique d’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins, la lutte contre les IN a connu depuis dix ans d’importants développements. Elle est inscrite désormais parmi les missions de tout établissement de santé. Le décret du 6 décembre 1999 relatif à l’organisation de la lutte contre les IN définit les conditions de cette nouvelle disposition. Ce décret prévoit que tout établissement de santé, qu’il soit public ou privé, détermine un programme d’action de lutte contre les IN, constitue un comité de lutte contre les infections nocosomiales (CLIN) et se dote d’une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière. La circulaire DGS/DHO S/E 2 n° 2000-645 du 29 décembre 2000 précise aux établissements de santé les modalités de mise en place de ces dispositions réglementaires.
Le décret du 26 juillet 2001 rend obligatoire le signalement des infections nocosomiales. Plusieurs instances ont pour mission d’organiser la lutte contre ces infections, que ce soit au niveau local, régional ou national. Ces instances sont les suivantes :
l'echelon national
Le Comité technique national des infections nocosomiales (CTIN) « propose les orientations prioritaires et élabore des outils méthodologiques destinés au personnel hospitalier et en particulier au CLIN ». Il a été créé par l’arrêté du 3 août 1992.
l'echelon regional
Les Centres de coordination de la lutte contre les infections nocosomiales (CCLIN) sont au nombre de 5. Ils ont été créés par l’arrêté du 3 août 1992. Ils ont pour objectif de coordonner et de soutenir les actions de lutte contre les IN conduites par les établissements de soins de leur inter région.
Il s’agit des C. CLIN Ouest, C. CLIN Est, C. CLIN Sud-Est, C. CLIN Sud-Ouest, C. CLIN Paris – Nord.
l’echelon local: au niveau des etablissements de sante
La lutte contre les IN concerne l’ensemble des activités de l’établissement et implique tous les professionnels de l’établissement.
LE COMITE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOCOSOMIALES
Le CLIN est obligatoire dans tout établissement de santé public ou privé depuis la Loi de sécurité sanitaire du 1er juillet 1998, le décret du 6 décembre 1999 et la circulaire du 29 décembre 2000. Il est composé de représentants de l’ensemble des catégories professionnelles de l’établissement et peut faire appel aux compétences de professionnels, invités permanents ou occasionnels. En particulier, selon l’ordre du jour ou chaque fois que nécessaire, il est souhaitable que participent aux travaux du CLIN un représentant des services économiques, de la formation continue, de la qualité et de la gestion des risques, du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, les correspondants des vigilances, les responsables des écoles professionnelles relevant de l’établissement. Des représentants des ARH, DDASS, DRASS, C. CLIN pourront petre invités à ce titre aux réunions du CLIN. Les usagers sont consultés par le CLIN sur les actions menées dans l’établissement en matière de lutte contre les IN.
LE CLIN EST :
- Une instance de proposition et de programmation des actions de lutte contre les IN dans l’établissement de soins (gestion du risque infectieux aux cours des soins, formations, travaux, achat de matériels…).
- En collaboration avec l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière et de prévention des IN, il prépare le programme annuel d’action en matière de lutte contre les IN et s’assure de la coordination et de la cohérence des actions menées au sein de l’établissement.
- Une instance consultative
- Il est informé par le représentant légal de l’établissement et donne son avis sur les projets d’aménagement de locaux, d’étude des circuits et d’acquisition d’équipement dans le cas où ces projets peuvent avoir des conséquences dans le domaine de l’hygiène.
- Le CLIN se réunit en séance plénière au moins trois fois par an et établit le rapport annuel d’activité qui permet d’apprécier le degré de réalisation des objectifs fixés.
L’EQUIPE OPERATIONNELLE D’HYGIENE ET DE PREVENTION DES INFECTIONS NOCOSOMIALES
L’équipe opérationnelle d’hygiène et de prévention des IN est chargée de mettre en œuvre et d’évaluer le programme de lutte contre les IN adopté par l’établissement. Cette équipe associe au minimum, un médecin ou un pharmacien ainsi qu’un personnel infirmier. Cette équipe peut être complétée par d’autres professionnels (techniciens bio-hygiénistes, techniciens d’études cliniques). Le personnel infirmier, outre les connaissances dans les domaines de l’épidémiologie, l’hygiène hospitalière et la gestion du risque infectieux, possédera des compétences en matière d’encadrement, pédagogie et méthodologie (qualité, gestion des risques, évaluation). Dans l’objectif de favoriser la reconnaissance de sa fonction transversale au sein de l’établissement, et selon les ressources et le contexte local, il est souhaitable que cet agent occupe une position hiérarchique légitimant ses actions. De plus, dans les établissements publics, cet agent doit être associé aux travaux de la commission du service de soins infirmiers au titre de personne qualifiée conformément à l’article R 714 - 26 – 8.
Les actions de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière et de prévention des IN s’inscrivent dans une demarche d’amélioration continue de la qualité des soins.
CETTE EQUIPE :
- Est chargée de mettre en œuvre et d’évaluer le programme de lutte contre les infections nocosomiales adopté par l’établissement
- A un rôle d’expert dans la gestion du risque infectieux
- Intervient dans le choix des méthodologies relatives aux différentes actions à entreprendre
- Participe, en coopération avec les services concernés, à l’élaboration des recommandations techniques de bonnes pratiques, assure leur diffusion et mise en place et collabore à l’évaluation de leur application.
- Organise le recueil et le traitement des données de la surveillance, coordonne et participe à la formation des professionnels dans le domaine de la gestion du risque infectieux
- Réalise les investigations et interventions lors de la survenue d’événements inhabituels ou sévères et participe à la mise en place des mesures réglementaires en matière d’hygiène.
LES CORRESPONDANTS EN HYGIENE
Les correspondants en hygiène sont désignés parmi le personnel. Un représentant médical et un représentant paramédical sont désignés au sein de chaque service afin de relayer la mise en œuvre du programme d’action local (circulaire n° 645 du 29 décembre 2000).
Ces correspondants facilitent la mise en œuvre des actions de prévention et de surveillance des IN, à travers leur participation :
- A la prévention des IN (aide à l’élaboration et à la mise en place de recommandations techniques de bonnes pratiques d’hygiène)
- A la diffusion des informations (présentation des nouvelles recommandations, dispositifs médicaux, produits et matériels, information aux nouveaux arrivants, organisation d’un dossier d’hygiène…) et à l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière de prévention des IN (difficulté d’application des nouvelles procédures).
- A la surveillance (aide au recueil des données, participation au retour d’information) et au signalement d’événements inhabituels ou sévères.
- A l’évaluation des pratiques et des moyens (faisabilité des recommandations préconisées, essai de nouveaux dispositifs médicaux, produits, matériels et techniques…).
On appelle AES tout contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang, survenant par effraction cutanée (piqure, coupure), ou par projection sur une muqueuse ou sur une peau lésée (plaie, excoriation, eczéma).
les risques lies aux aes
Lors d’un AES, il existe toujours une « source » (patient porteur) et une « victime » (personne accidentée).
Le sang ou les liquides biologiques peuvent véhiculer des agents infectieux très variés. Parmi ces agents infectieux, le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH), de l’hépatite B (VHB) et de l’hépatite C (VHC) représentent un risque grave. D’autres agents infectieux, connus (paludisme, syphilis…) et encore inconnus à ce jour, peuvent être véhiculés par le sang ou les liquides biologiques. Le risque de transmission est majoré en cas de piqure profonde avec une aiguille creuse contenant du sang.
Le risque de contracter le Sida après exposition au sang d’un patient porteur du VIH est estimé à 0,30 % en cas d’accident piquant, coupant, tranchant, et à 0,03 % en cas de projection sur une muqueuse ou une peau lésée. Le risque professionnel de contamination par l’hépatite C après exposition au sang d’un patient porteur du VHC se situe aux alentours de 3 %. Le risque de transmission de l’hépatite B à partir d’un patient infecté est très élevé, environ 30 %. Cette forte contagiosité est liée à la quantité importante de virus présente dans le sang et les liquides biologiques (10 p 6 à 10 p 9 particules virales par ml).
la prevention des AES
LA VACCINATION
C’est une des mesures permettant la protection des professionnels de santé en cas d’accident exposant au sang.
La vaccination des professionnels de santé contre l’hépatite B est obligatoire pour les professions à risque et assure une protection efficace. Elle a permis de réduire considérablement le nombre de cas recensés en France (CSP article L 3111-4 arrêté du 26 avril 1999).
LES PRECAUTIONS STANDARDS
La circulaire DGS / DH – n° 98 / 249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé, demande :
La mise en place des précautions ‘standards’ lors de tout soin, par tout soignant, à tout patient.
LES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES
Des précautions complémentaires doivent être appliquées :
- Utiliser du matériel de sécurité lorsqu’il est disponible
- Ne pas pousser les aiguilles avec le doigt dans les conteneurs
LES PRECAUTIONS SPECIFIQUES
Elles sont recommandées dans certains secteurs :
- Au laboratoire :
- Ne pas ‘pipeter’ à la bouche
- Considérer tous les prélèvements comme potentiellement contaminés
- Au bloc opératoire :
- Porter une double paire de gants
- Utiliser des aiguilles à bout mousse
- Ne pas utiliser d’aiguilles droites
- Préférer les agrafes pour les sutures cutanées
- Proscrire le passage d’instruments de la main à la main
la conduite a tenir en cas d’AES
Dans tous les établissements de soins des procédures doivent être écrites et validées par les instances : Médecine du travail, Comité d’hygiène et de Sécurité et des Conditions de travail (CHSCT), CLIN… (tab.15.4)
Le suivi médical est mis en place après évaluation du statut sérologique du patient source.
EFFECTUER LES PREMIERS SOINS EN URGENCE DANS LES 0 A 5 MINUTES APRES L’ACCIDENT
En cas de piqure, blessure, contact direct sur peau lésée :
- Nettoyer aussitôt la zone cutanée avec de l’eau et du savon
- Rincer abondamment et sécher
- Désinfecter par contact ou trempage avec un antiseptique pendant au moins 5 minutes (Dakin, alcool à 70 ° ou à défaut dérivé iodé)
En cas de projection sur les muqueuses ou sur les yeux :
- Rincer abondamment à l’eau ou au sérum physiologique pendant 5 à 10 minutes.
CONTACTER UN MEDECIN REFERENT DE PREFERENCE DANS LES 0 A 4 HEURES APRES L’ACCIDENT
- Evaluer le risque de trasmission des VIH, VHB, VHC (prélèvement pour sérologie du patient source avec son accord et sur prescription médicale)
- Prescrire éventuellement un traitement prophylactique
DECLARER L’ACCIDENT DANS LES 0 A 24 HEURES APRES L’ACCIDENT
Cet accident du travail doit être déclaré au responsable du service ou de l’établissement pour permettre une éventuelle indemnisation en cas de séroconversion.
METTRE EN PLACE UN SUIVI MEDICAL ET SEROLOGIQUE DANS LES 0 A 7 JOURS APRES L’ACCIDENT
Tab. 15.4. Conduite à tenir en cas d’AES
le programme d’action des etablissements de sante
Chaque établissement de santé doit élaborer un programme d’action visant à prévenir les IN et réduire leur fréquence. Ce programme s’inscrit dans une démarche d’amélioration continue de la qualité des soins et met en œuvre les objectifs généraux de la lutte contre les IN exposés, notamment dans le projet d’établissement. Ce programme s’intègre dans le volet « qualité et sécurité des soins » du contrat d’objectifs et de moyens conduit avec l’agence nationale d’hospitalisation.
Ce programme annuel préparé par le CLIN en collaboration avec l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière et de prévention des IN, est proposé à l’avis de la commission médicale d’établissement et de la commission du service de soins infirmiers et, dans les établissements privés, à l’avis de la conférence médicale. Il tient compte des spécificités de l’établissement et des priorités nationales définies par le CTIN. Ce programme définit les objectifs à atteindre et précise les mesures de prévention, le programme de surveillance ainsi que les actions de formation et d’informations nécessaires à la réalisation des objectifs fixés. En outre, il mentionne les méthodes d’évaluation des actions entreprises permettant d’apprécier le niveau de réalisation du programme. Les résultats de cette évaluation figurent dans le rapport annuel d’activité de la lutte contre les IN établi par le CLIN.
les mesures de prevention
Les règles d’hygiène de base s’appliquent aux patients et également à tout le personnel. Elles visent à limiter le risque de transmission croisée de microorganismes responsables d’IN.
L’HYGIENE CORPORELLE ET LA TENUE PROFESSIONNELLE
- Une douche quotidienne est indispensable avant la prise de fonction afin de réduire la flore microbienne
- Le linge de corps est changé après la douche
- Les cheveux sont propres et attachés
- Le port de bijoux n’est pas autorisé : ni bague, ni montre, ni bracelet, ni boucles d’oreille pendantes, ni collier long
- Les ongles sont propres, courts et sans vernis
- Le lavage des mains est toujours pratiqué avant de revêtir et après avoir enlevé la tenue professionnelle
- La tenur professionnelle de base se compose :
- D’une blouse ou d’une tunique et d’un pantalon
- De chaussures réservées au travail, silencieuses et d’entretien facile. Il est recommandé que ces chaussures soient fermées sur le dessus pour la sécurité et derrière pour l’ergonomie
- D’un tablier spécifique pour la distribution des repas
- La tenue professionnelle est portée exclusivement dans l’enceinte de l’établissement par toute personne effectuant ou observant des soins : professionnels, étudiants et stagiaires
- Les effets personnels (foulard, gilet) sont interdits lors des soins et dans les zones à risque. Un tee shirt personnel à manches courtes est autorisé sous la tenue
- les chaussures et les gilets utilisés pour faire les courses à l’extérieur sont régulièrement entretenus
- la tenue professionnelle est changée quotidiennement et chaque fois que nécessaire (en cas de souillure). L’entretien des tenues professionnelles doit être pris en charge par l’employeur. Les tenues sales sont déposées dans des sacs à linge spécifiques au niveau des vestiaires.
- En aucun cas les tenues de travail ne doivent être entretenues au domicile des personnels
- La tenue professionnelle est toujours retirée pour se rendre :
- Au restaurant du personnel
- Aux réunions hors service
LES PRECAUTIONS STANDARDS
La nécessité de protéger le personnel et le patient, de maîtriser le risque de transmission des agents infectieux transmissibles par l’intermédiaire du sang et des liquides biologiques, a entraîné la mise en œuvre de mesures de prévention. Ces mesures sont appelées précautions « standards ».
Elles sont présentées dans la circulaire DGS / DH – n° 98 / 249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.
Elles sont à la base de la prévention de la transmission des IN au cours des soins et également lors des actes médicaux techniques, particulièrement dans les laboratoires.
Cette circulaire demande leur mise en application lors de tout soin, à tout patient, par tout soignant.
la surveillance
La surveillance des IN est un outil indispensable à la détermination et l’adaptation de la stratégie de prévention de chaque établissement. Son objectif est d’obtenir des informations épidémiologiques permettant de :
- Déterminer les priorités d’action
- Mesurer les taux d’infection et leur tendance évolutive
- Participer à l’évaluation des actions entreprises.
En fonction de la taille de l’établissement et de la nature des soins prodigués, la surveillance peut être sélective et concerner les services ou groupes de patients pour lesquels les risques sont les plus élevés ou ceux pour lesquels sont mises en place des actions de prévention. La surveillance des infections nocosomiales s’exerce dans les régles de confidentialité. Les membres du CLIN et de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière et de prévention des IN ont accès aux informations et données nécessaires à la surveillance. La gestion et l’exploitation des données de surveillance sont facilitées par l’outil informatique et peuvent être organisées en relation avec le département d’information médicale.
Chaque établissement, dans le cadre de son programme d’action, met en œuvre un programme de surveillance défini par le CLIN selon les spécificités de l’établissement et en s’appuyant sur les recommandations diffusées par le CTIN :
- La réalisation d’une enquête de prévalence initiale portant sur l’ensemble des patients hospitalisés, qui constitue une étape préliminaire, le CTIN considère comme absolument prioritaire la mesure de l’incidence des infections du site opératoire, ajustée aux facteurs de risque
- La surveillance continue de la fréquence des BMR et de la consommation de certains antibiotiques doit être l’un des points forts du programme de surveillance. Cete surveillance s’effectue à l’aide d’informations recueillies auprès du laboratoire de microbiologie, de la pharmacie à usage intérieur et des services cliniques, ce qui peut nécessiter la mise en place d’un système informatisé permettant de collecter les informations utiles à cette surveillance.
La participation des services à des réseaux de surveillance animés par les CCLIN doit être privilégiée, en raison de l’encadrement méthodologique et de l’appui scientifique apporté par ces structures. En outre, la participation à ces réseaux offre la possibilité à chacun des services participants de s’autoévaluer.
l’alerte
Les événements inhabituels ou sévères, dont l’origine nocosomiale peut être suspectée, doivent être portés, sans délai, à la connaissance du CLIN et de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière et de prévention des infections nocosomiales afin que les investigations nécessaires à la détermination de leurs causes soient menées et que des mesures de prévention soient mises en œuvre.
Ces événements inhabituels par leur gravité ou leur répétition, les caractéristiques du germe, les caractéristiques de survenue concernent notamment :
- Les cas groupés d’infection suspectées d’être causées par le même germe (suspiçion d’épidémie)
- Les infections dues à des microorganismes ayant un profil inhabituel de résistance aux antiinfectieux
- Les infections suspectes d’être directement causées par une source environnementale (eau, air, alimentation, par exemple : légionellose, aspergillose, toxi-infection alimentaire collective)
- Les infections particulièrement graves : toutes les infections profondes sur prothèses articulaires ou cardiovasculaires
- Les infections suspectes d’avoir entraîné un décès. A cet égard, l’analyse des dossiers des patients décédés en vue de détecter une cause iatrogène en particulier d’infection, est particulièrement importante.
Dans chaque établissement, le CLIN détermine les modalités d’information et d’intervention de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière et de prévention des IN lors de la survenue de ces événements.
l'information des patients
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé introduit l’obligation d’information du patient. En matière d’infection nocosomiale les situations d’information sont précisées dans la circuaire du 30 juillet 2001 relative au signalement des IN.
CES SITUATIONS SONT :
- Systématiquement à l’entrée
L’information du patient sur les risques d’IN doit être systématique lors de son entrée dans l’établissement de santé. Le livret d’accueil doit comporter des informations sur la politique et le dispositif de l’établissement en matière de lutte contre les IN et informer le patient sur la notion de risque nocosomial.
- Spécifiquement liée à l’état de santé du patient
La survenu d’IN ne dépend pas seulement de la qualité des soins mais aussi de facteurs inhérents au patient lui-même. L’information sera donnée lors d’un entretien individuel, en fonction notamment du niveau de risque des soins délivrés au malade.
- Individuellement auprès d’un patient ayant contracté une infection nocosomiale
Le médecin en charge du patient doit informer celui-ci qu’il a contracté une IN qui a, le cas échéant, fait l’objet d’un signalement anonyme, dans le respect du code de déontologie. Il fait figurer ces informations et les modalités selon lesquelles elles ont été délivrées, ainsi que le signalement dont l’infection a fait l’objet, dans le dossier médical du patient.
- Lors de l’exposition de plusieurs patients au même risque infectieux
Lorsque l’exposition a été établie, les praticiens concernés, avec l’aide du CLIN et de l’équipe opérationnelle d’hygiène, déterminent en liaison avec la direction de l’établissement, la stratégie d’information et le cas échéant, de suivi des patients, qui sera mise en œuvre par l’établissement. Afin d’assurer la continuité des soins éventuels, cette information devra être mentionnée dans le dossier médical.
Le décret du 26 juillet 2001 demande aux établissements de santé de signaler de façon non nominative la survenue de toute IN.
Sont signalés conformément à l’article R 711 – 1 – 11 :
- Les IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données éépidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait :
- Soit de la nature ou des caractéristiques de l’agent pathogène en cause, ou de son profil de résistance aux anti-infectieux
- Soit de la localisation de l’infection chez la ou les personne(s) atteinte(s)
- Soit de l’utilisation d’un dispositif médical
- Soit de procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé, lors d’un acte invasif, d’autres personnes au même risque infectieux.
- Tout décès lié à une IN
- Les IN suspectes d’être causées par un germe présent dans l’eau ou dans l’air environnant
- Les maladies devant faire l’objet d’une transmission obligatoire et dont l’origine nocosomiale peut être suspectée.
Dans chaque établissement de santé, le recueil des informations concernant les IN devant être signalées est organisé selon des modalités définies par le CLIN : « le praticien de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière valide, parmi les cas d’IN dont il est informé, ceux devant être signalés… un professionnel de santé est désigné par le directeur de l’établissement, après avis du CLIN, pour transmettre sans délai les signalements par écrit à la DDASS et au CCLIN ». Un formulaire est disponible sur le site : http://www.hosmat.com/som10.htm/, vigilances sanitaires, rubrique infectiovigilance, fiche de signalement des infections nocosomiales (fig.15.6).
Fig. 15.6. Fiche de signalement des infections nocosomiales
POINTS CLES
- Les infections nocosmiales sont des infections contractées dans un établissement de santé. Elles peuvent toucher les personnes soignées ainsi que les professionnels de santé en raison de leur activité. En France, les plus fréquentes sont les infections urinaires, suivies par les infections respiratoires et celles du site opératoire. La fréquence et la nature de ces infections sont influencées par l’état pathologique des patients. Certains services hospitaliers ont un taux plus élevé d’infections nocosomiales, car ils rassemblent une plus forte proportion de patients fragilisés ou dont l’état nécessite la pratique d’actes invasifs. C’est le cas des services de réanimation, de chirurgie et de soins de suite de longue durée.
- La lutte contre les infections nocosomiales est inscrite parmi les missions de tout établissement de santé. Le décret du 6 décembre 1999 prévoit que tout établissement de santé, qu’il soit public ou privé, détermine un programme d’action de lutte contre les infections nocosmiales, constitue un comité de lutte contre les infections nocosomiales et se dote d’une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière.
- La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé introduit l’obligation d’information systématique du patient lors de son entrée dans l’établissement de santé systématiquement à l’entrée et au cours de l’hospitalisation en fonction de l’état de santé, lors d’examens invasifs en fonction du niveau de risque, lors d’une contamination et lorsqu’il existe une exposition de plusieurs patients au même risque infectieux.
- Les infections nocosomiales ayant un caractère rare ou particulier, suspectes d’être causées par un germe présent dans l’eau ou dans l’air environnant, et les maladies devant faire l’objet d’une déclaration obligatoire et dont l’origine nocosomiale peut être suspectée.