Oxygénothérapie pour généraliste
Oxygénothérapie – Le généraliste
OXYGENOTHERAPIE
Pression atmosphérique ambiante : normobarie. Ce document : indications de l’oxygénothérapie normobare.
Inhalation : la victime ventile normalement
Insufflation : la victime ne ventile pas normalement
INHALATION : METHODE PASSIVE
Sonde nasale, lunette, masque simple, masque à haute concentration, ballon auto-remplisseur
Insufflation : ventilation artificielle : méthode active
Ballon auto-remplisseur relié à oxygène
(air ambiant possible, bouche à bouche : pas oxygénothérapie)
Ventilation assistée : on ajoute O2 au rythme des ventilations de la victime
L’inhalation d’O2 permet d’augmenter la part d’O2 dans l’air inhalé FiO2 --> augmentation PaO2 alvéolaire --> augmentation PaO2 artérielle --> augmentation saturation SaO2 --> augmentation de l’O2 présent dans le sang.
Sonde nasale
Cathéter à usage unique. Distance entre commissure labiale et lobe de l’oreille : longueur de la sonde à insérer. Sparadrap
Mal tolérée par sujet conscient : O2 pur irrite muqueuse, pas plus de 6 L, risque de faire gonfler l’estomac . Ne devrait pas être utilisée en urgence
Traumatisme crânien : risque de fausse route vers l’encéphale
Hors urgence : insuffisant respiratoire chronique en ventilation spontanée. Pas plus de 6 L . Patient pour qui effet paradoxal de l’oxygène (administrer trop d’O2 provoque une dépression ventilatoire grave par suppression du stimulus hypoxique : perturbe la respiration normale déjà présente)
Lunettes
Seulement pour adulte. 1 à 6 l . Mêmes limites que pour la sonde. Pas de risque de gonfler l’estomac
Risque qu’elles tombent et ne servent plus à rien
Masque simple
O2 pur par la bouteille et air ambiant par les orifices du masque. 8 à 10 L
Si altération d’une fonction vitale (conscience, ventilation, circulation) ou si on n’a pas un masque à haute concentration.
Le sujet conscient a parfois l’impression d’étouffer.
Masque à haute concentration
Dispositif à usage unique
Muni d’un ballon réservoir doté d’une valve unidirectionnelle
En théorie permet d’inhaler de l’oxygène pur (FiO2 = 1), en pratique 8 à 10 l/min
Alimenter le ballon réserve ; le ballon doit rester toujours gonflé
On peut visualiser les mouvements ventilatoires du patient par les mouvements de cette enveloppe
Ce masque est potentiellement dangereux si alimenté sous un trop faible débit
Surveillance indispensable.
Pas dangereux à haut débit mais Risque de gaspiller du gaz
Sensation d’étouffement.
Altération d’une ou plusieurs fonctions vitales
Ballon auto remplisseur sans pression en inhalation
Si ventilation spontanée ou en insufflations si arrêt ventilatoire ou ventilation inefficace
Valve séparatrice sépare les gaz expirés des gaz inhalés
Si inhalation (pas fonction première) maintenir fermement le masque sur le visage du patient.
8 à 10 l/min sans ballon de réserve
FiO2 0,9 à 1 avec 10 à 15 l
Altération d’une ou plusieurs fonctions vitales
Utile si état instable (risque d’arrêt) permet de passer immédiatement aux insufflations.
Inconvénient : mobilise le médecin ou une aide à la tête du patient, afin de tenir le masque fermement.
Une victime consciente a la sensation d’étouffer.
Impose une surveillance continue par l’opérateur
Inhalation d’oxygène
Débit (l/mn) FiO2
Sonde nasale 1 à 6 0,24 à 0,26 (24 à 26 %)
Lunettes à oxygène 1 à 6 0,22 à 0,24 (22 à 24 %)
Masque simple 8 à 10 0,4 à 0,6 (40 à 60 %)
Masque haute concentration 8 à 10 0,8 à 1 (80 à 100 %)
Ballon auto-remplisseur
sans réservoir 8 à 10 0,4 à 0,6 (40 à 60 %)
Ballon auto-remplisseur
avec réservoir 10 à 15 0,9 à 1 (90 à 100 %)
Insufflation sans utilisation d’oxygène
Débit (l/mn) FiO2
Bouche-à-bouche 0 0,16 (16%)
Pocket Mask® 0 0,16 (16 %)
Ballon auto-remplisseur 0 0,21 (21 %)
Insufflation avec utilisation d’oxygène
Débit (l/mn) FiO2
Pocket Mask® + O2 10 0,5 (50 %)
Ballon auto-remplisseur
sans réservoir 8 à 10 0,4 à 0,6 (40 à 60 %)
Ballon auto-remplisseur
avec réservoir 10 à 15 0,9 à 1 (90 à 100 %)
Respirateur de transport Selon constantes 0,6 à 1 (60 ou 100 %)
LES DISPOSITIFS DE L’INSUFFLATION : METHODE ACTIVE
Ventilation artificielle pour suppléer la fonction ventilatoire d’une victime en arrêt ventilatoire ou fonction inefficace
L’insufflation améliore le recrutement alvéolaire et économise le travail musculaire qui consomme beaucoup d’énergie donc aussi beaucoup d’oxygène
En urgence, inhalation et insufflations se différencient par la pression
Insufflation : pressions positives.
La pression intra-thoracique inspiratoire, normalement négative en ventilation spontanée, devient positive lors de la pratique de la ventilation artificielle, ce qui n’est pas sans conséquences physiologiques.
Cela est susceptible d’affecter le cœur droit, d’où baisse du retour veineux, puis chute du débit cardiaque.
Méthodes orales :
Bouche à bouche, bouche à nez
Méthodes instrumentales : Pocket Mask, Rescue Mask, ballon auto-remplisseur, respirateur de transport.
Bouche à bouche : FiO2 :0,16 %
Pas oxygénothérapie. Risque infectieux
Avec valve de protection
Pocket mask, Rescue mask, meilleure étanchéité
Possibilité de raccorder à 10 l/min d’O2 FiO2 50 %
Ballon autoremplisseur
Si arrêt ventilatoire, ou si ventilation inefficace.
LVA, bascule prudente de la tête en arrière, subluxation de la mandibule
Si Glasgow < 8, si patient inconscient : Canule de Guédel
Masque facial maintenu fermement, de la racine du nez jusqu’à la pointe du menton
Le pouce et l’index de la main sont utilisés pour maintenir le masque au niveau de sa partie la plus étroite, les deux ou trois derniers doigts de la main sont disposés en crochet sous le menton.
Cette main permet à la fois l’étanchéité du masque et la bascule de la tête en arrière.
Alimentation du ballon auto-remplisseur en oxygène par ballon ou tuyau de réserve
Presser le ballon. S’appuyer sur un genou si besoin
12-15 insufflations par minute, 0,6 à 1,2 l.
La compression du ballon semi rigide bloque la valve
Les ballons de modèle ancien sont dotés d’une valve de surpression qui s’ouvre lorsque les résistances à l’insufflation sont importantes (oedème lésionnel du poumon, crise d’asthme). Ce dispositif, s’il existe,
est dangereux et doit systématiquement être neutralisé.
S’il n’y a pas de soulèvement de la poitrine, il faut vérifier vacuité cavité buccale (aspirateur mucosités), LVA, bascule tête, corps étranger, Heimlich.
Ballon auto-remplisseur : Technique difficile à entretenir
8-10 l/min : FiO2 40 – 60 % sans ballon de réserve
10-15 l/min : FiO2 90-100 % avec ballon de réserve
On ne s’arrête que si reprise de la ventilation spontanée ou si passage au respirateur artificiel
Insufflation assistée
Insuffler le contenu du ballon, en synchronisant le rythme avec les ventilations spontanées du patient.
Le ballon auto-remplisseur permet :
Inhalation, insufflation et insufflation assistée
Ces 3 techniques sont différentes et ont des indications différentes.
Respirateurs de transport
Appareils miniaturisés : (Airox®, AXR1®, AXR1a®, Odam®, Osiris®, Oxylog®…)
Assurent la ventilation artificielle à la place de l’opérateur
FiO2 à régler sur 0,6 ou 0,55, sinon sur 1.
Utilisation : hors du cadre de cet article.
CONCLUSION
En tant que premier intervenant isolé, le médecin a intérêt à limiter son matériel au minimum.
Il faut :
- Un masque à haute concentration (transformable en masque simple si besoin)
- Un dispositif destiné à pratiquer la ventilation artificielle (Ballon auto-remplisseur)
- Pocket Mask, ou Rescue Mask en plus, car remplacent difficilement un ballon auto-remplisseur
Souhaitable de disposer d’une bouteille d’oxygène, mais coût. Possibilité de demander aux ambulanciers privés et sapeurs pompiers. (ambulanciers privés ou des sapeurs-pompiers dont les véhicules de secours aux asphyxiés et aux blessés (VSAB) sont toujours équipés de deux bouteilles de 3 m3 (norme Afnor NFS 61350 d’avril 91) ainsi que de bouteilles portatives.)
L’OXYGENE EN BOUTEILLE – UTILISATION EN URGENCE
Dans l’urgence, seule source d’O2 : bouteille standard (*)
* Les autres dispositifs de stockage (cartouches d’oxygène solide, cuves d’oxygène liquide), de production (extracteurs d’oxygène), ou de distribution (prises murales) ne sont donc pas abordés dans le cadre de cet article.
Depuis juin 1997, l’oxygène médical est un médicament.
Acier ou aluminium. Pression 200 bars
Bouteilles blanches, ainsi que les prises à griffes qui permettent de disposer d’oxygène sous pression de 3 bars
Inscriptions obligatoires gravées sur l’ogive ou la partie arrière :
- N° identification
- Poids à vide
- Pression d’essai
- Dernière vérification
- Volume physique (en eau)
- Pression maximale ou pression de service (200 bars)
Réglementation spécifique pour transport bouteilles O2 dans hélicoptères et avions sanitaires : il faut des bouteilles spéciales « autorisation aéronautique »
Bouteilles classiques tolérées dans hélicoptères sanitaires (faibles altitude : faible risque d’explosion)
BLOC MANODETENDEUR DEBITMETRE
O2 maintenu sous haute pression dans la bouteille (manomètre), que l’on va pouvoir amener à pression (détendeur) et débit (débitmètre) utilisables.
Manodétendeur à 3 étages :
- Etage haute pression ou proximal (pression dans la bouteille)
- Etage moyenne pression ou intermédiaire (prise crantée trois broches) : pour respirateur de transport sous pression 3 bars
- Etage basse pression ou distal : pression à la sortie : 1 atm.
Si volume en eau supérieur à 4 litres : robinet pointeau fileté, sur lequel on adapte le bloc manodétendeur débitmètre.
SI volume en eau inférieur à 4 litres : raccord à étrier (étrier de Clarck) sur lequel on adapte le bloc manodétendeur débitmètre
Si manomètre mal ajusté, cela peut contribuer à l’élévation de la température du gaz jusqu’au seuil d’auto-inflammation du gaz (risque d’explosion). Désormais les bouteilles ont donc un bloc manodétendeur débitmètre directement fixé à la bouteille (bouteille « Présence » d’Air Liquide ou « Oxéane » d’Axa). L’entretien est effectué au moment du remplissage par des centres agréés. Ces bouteilles sont plus coûteuses à la location, mais plus sûres.
Manodétendeur permet de :
- Mesurer la pression régnant dans la bouteille (manomètre)
- Apporter l’O2 sous une pression plus faible (détendeur)
La valeur lue sur le manodétendeur permet de connaître le volume d’O2 encore disponible dans la bouteille
Débitmètre permet de :
- Choisir le débit d’oxygène que l’on souhaite administrer au patient (0 à15 l/min)
- Cette valeur a une influence directe sur l’autonomie de la bouteille
Les « systèmes de Venturi », qui servaient autrefois à réaliser un aspirateur à mucosités « de fortune », ne doivent plus être utilisés. N’aspirent pas (dépression trop faible) et consomment trop (50 L/min).
VOLUME ET AUTONOMIE D’UNE BOUTEILLE
*VOLUME
- La quantité d’O2 disponible dans la bouteille dépend de la pression Pb dans la bouteille et du volume physique Vb de la bouteille (volume en eau)
- o Pb est lisible sur le manomètre
- o Vb est gravé sur l’ogive ou l’arrière de la bouteille
- Loi des gaz parfaits :
Vb * Pb = Ve * Pe
Pe : pression atmosphérique : 1 bar
Ve : volume « détendu » de sortie
Donc Ve = Vb * Pb
Vb en litres et Pb en bars
- Exemple : une bouteille de volume physique de 5 litres, avec 200 bars lisibles sur le manomètre : il reste 200 * 5 = 1 000 litres d’oxygène « détendu » utilisables.
*AUTONOMIE
- Cette autonomie (T) dépend du volume Ve « détendu » et du débit d’utilisation (D) en L/min
T = Ve/D
- Exemple : Une bouteille contient 1 000 litres d’O2 détendu au débit de 10 L/min lu sur le débitmètre a une autonomie de : 1000/10 = 100 minutes soit 1 heure et 40 minutes (à 10 % près), soit 1 heure et 30 minutes d’autonomie.
- La marge de 10 % permet de compenser l’imprécision des mesures données par le manomètre et le détendeur.
- Cette manière de calculer ne fonctionne pas pour un respirateur de transport qui utilise une pression de sortie à 3 bars. Reprendre la formule : Pe * Ve = Pb * Vb.
REGLES DE SECURITE POUR MANIPULATION ET STOCKAGE DES BOUTEILLES
Certaines précautions sont spécifiques à l’O2, d’autres concernent tous les gaz.
- Ne jamais manipuler l’O2 à proximité d’une flamme ou dune source de chaleur (cigarette)
- Ne pas stocker les bouteilles à la chaleur (coffre de voiture l’été)
- Les joints, les raccords, les prises à griffes, et toutes pièces pouvant entrer en contact avec l’oxygène ne doivent jamais être graissées. De même pas de traces de produits gras sur les mains (secours routiers).
- Ne pas utiliser d’outil pour le montage/démontage du manodétendeur débitmètre sur la bouteille, ni détacher cet élément de la bouteille pour le démonter ou le réparer
- Purger le circuit de distribution (fermer le robinet de la bouteille et ouvrir le robinet du débitmètre) afin d’éviter gaz sous pression à ce niveau (détériore les joints)
- Le robinet du débitmètre doit être manipulé avec douceur afin d’éviter sa surchauffe en cas d’ouverture trop rapide (risque d’explosion)
- Si le bloc manodétendeur débitmètre n’est pas intégré à la bouteille, toujours purger avant de mettre cet élément en place.
- Eviter les chocs en manipulant la bouteille, surtout au niveau du manodétendeur (fragile) : coucher la bouteille sur le sol, ou l’attacher au brancard.
Pièges lors de l’utilisation de la bouteille :
- Imprécision de la mesure fournie par le débitmètre, surtout pour les faibles débits
- Vérifier le volume d’O2 restant dans la bouteille au moment de la prise de garde
- Il ne faut pas utiliser un humidificateur (barboteur) sur le matériel portable d’oxygénothérapie (risque de passage de l’eau dans la tubulure lorsque la bouteille est couchée au sol). Les barboteurs peuvent être utilisés en connexion avec les prises fixes des ambulances et des VSAB (eau stérile)
CONCLUSION
- Depuis juin 1997, l’oxygène est un médicament
- Utilisable par les secouristes CFAPSE (très larges utilisation de l’O2 en urgence et rapport risque / bénéfice très élevé)
- L’AMM Autorisation de mise sur le marché impose des normes pour la fabrication, le conditionnement et la distribution de l’O2
- Les bouteilles « nouvelle génération » sont plus sécurisées
- Même s’il ne possède pas ce matériel personnellement, le médecin généraliste doit savoir l’utiliser, car ce matériel peut être rapidement mis à disposition par les secouristes, pompiers, maitres nageurs sauveteurs et ambulanciers.